目的探讨如何在乡镇卫生院与上级医院间建立区域医联体，建立终末期肾脏病患者双向转诊机制，探索双向转诊标准、流程及实施效果。方法依托江苏省苏北人民医院医联体，选取6家乡镇卫生院进行对口支援、帮扶和人员培养，在6家乡镇卫生院建立血液净化中心，制订血液透析患者诊治方案和双向转诊流程，建立双向转诊机制，与乡镇卫生院建立长期协作关系以缓解大型医院血液透析患者人满为患、农村血液透析患者就医困难的问题。结果2016年7月至2020年1月，江苏省苏北人民医院肾内科依托该院医联体，为6家乡镇卫生院建立了血液净化中心，建立了比较完善的终末期肾脏病患者规范管理方案及双向转诊机制，较好地解决了大型医院血液透析患者人满为患、农村血液透析患者就医困难的问题。结论区域医联体模式下终末期肾脏病患者双向转诊制度是切实可行的，通过区域性上下联动，不仅能很好地培养基层医疗卫生人才，同时也能有效提高患者就医的可及性和获得感。